DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
 RESE DALL’INTERESSATO ASSISTITO DAL CURATORE 
 (articolo 5 d. P. R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________
(cognome) (nome) 

nato/a a ___________________________________   (___)     il ____/____/_________
                (luogo)	  (provincia)	   (giorno, mese, anno)

e residente a _____________________ in ___________________________________
(luogo) 				      (indirizzo)

assistito da ____________________________________________________________
(indicare gli estremi di identificazione)

in qualità di ____________________________________________________________
(genitore/esercente la patria potestà/tutore)

come risulta da  ________________________________________________________
(estremi del provvedimento di nomina)

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'articolo 76 del d. P. R. 28 dicembre 2000 n.445

DICHIARA CHE TALE SOGGETTO

1.	di essere nato/a a __________________ il __________________

2.	di essere residente in _________________________________________________________

3.	è cittadino italiano secondo le risultanze del comune di ________________________
Per i residenti all’estero: se nati in Italia indicare il comune di nascita. Se nati all’estero precisare a quale titolo si è cittadini italiani.

4.	di godere dei diritti civili e politici

5.	di essere ___________________________________________
                                             (indicare lo stato civile)

6.	che la propria famiglia si compone di ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7.	dà atto della sua presenza in vita

8.	che il figlio, di nome __________________________è  nato in data _________________

9.	che  _______________________________________ è deceduto in data _________________ 	
   (coniuge, genitore o figlio)

10.	che è iscritto nel ___________________________________________________________________
(indicare l’albo, il registro o l’elenco e l’amministrazione presso cui è detenuto)

11.	che è in possesso  di ______________________________________________________________
(titolo di studio, qualifica professionale, titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento o qualificazione tecnica)

12.	di godere del seguente reddito ______________________________________________________

13.	di avere assolto al seguente obbligo contributivo ________________________________________
(indicare anche l’ammontare corrisposto)

14.	di possedere il codice fiscale numero _________________________________________________

15.	di possedere partita I.V.A. n. ________________________________________________________

16.	di essere _________________________________(disoccupato, pensionato, studente)

17.	è iscritto presso __________________________________________________________
(associazione o formazione sociale)

18.	è nella seguente posizione agli effetti degli obblighi militari _______________

19.	di non avere riportato condanne penali

20.	di vivere  a carico di _______________________________________
(indicare gli estremi di identificazione)

Dichiara inoltre è informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della L. 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

luogo e data 							FIRMA DELL'INTERESSATO
								 E FIRMA DEL GENITORE O
								CURATORE

_____________					__________________________________ 

							__________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi.